داروهای ضد فشار خون

 

پر فشاری خون یکی از شایعترین بیماریهای قلبی – عروقی می باشد. معمولا در 15 – 10 درصد از بیماران می توان یک عامل ویژه را جهت بروز این عارضه پیدا نمود که شناختن این عوامل بسیار مهم است. در مورد بقیه بیماران که این عامل شناخته نیست می گوئیم بیمار دچار Essential hypertension  است.

Essential hypertension در سیاهان 4 برابر از افراد سفیدپوست اتفاق می افتد. همچنین در افراد مذکر میانسال بیش از مونث میانسال حادث می شود.

چنانچه فشار مداوم دیاستولیک بیش از 90 میلیمتر جیوه و فشار سیستولیک بیش از 140 میلیمتر جیوه باشد می گوئیم بیمار دچار فشار خون است.

 

بطور کلی فشار خون به سه عامل مهم بستگی دارد که عبارتند از؛ مقاومت عروق محیطی، اوت پوت قلبی و حجم در گردش خون. با کاهش هر کدام از این عوامل می توان فشار خون را کاهش داد.

 تقسیم بندی داروهای ضد فشار خون:

بر اساس عملکرد و مکانیسم اثر این داروها را به گروههای مختلف تقسیم می کنند که عبارتند از؛

1-     دیورتیکها (هیدروکلرتیازید، فوروزماید، تریامترن)

2-     بتا - بلوکرها (آتنولول، پروپرانولول و متوپرولول)

3-     مهار کننده های ACE (کاپتوپریل، انالاپریل، فوزینوپریل لیزینوپریل)

4-     آنتاگونیستهای آنژیوتانسین II (لوزارتان، والزارتان)

5-     بلوک کننده های کانال کلسیم (آملودیپین، دیلتیازم، نیفدیپین، وراپامیل)

6-     الفا - بلوکرها (پرازوسین، ترازوسین و دوکسازوسین)

7-     عوامل متفرقه (کلونیدین، متیل دوپا، هیدرالازین، ماینوکسیدیل، سدیم نیتروپروساید)

 

بدیهی است در هرگونه کاهش در میزان فشار خون، بدن بطور رفلکسی واکنش نشان می دهد. این کاهش موجب افزایش فعالیت سیستم سمپاتیک و افزایش فعالیت گیرنده های ₁ در قلب و گیرنده های ₁ در عضلات صاف عروق شده که به ترتیب موجب افزایش در اوت پوت قلبی و افزایش مقاومت عروق محیطی می شود. به موازات سیستم سمپاتیک، سیستم

 

رنین – آنژیوتانسین – آلدوسترون نیز فعال می شود که در نهایت با احتباس مایعات و افزایش حجم خون موجب افزایش فشار خون می شوند. 

 دیورتیکها

 

این داروها موجب کاهش حجم مایع در گردش می شوند. هنوز هم داروهای انتخابی اول در موارد درمان فشارخونهای خفیف تا متوسط می باشند. این داروها ارزان قیمت بوده، به آسانی قابل مصرفند و عارضه جانبی مهمی نیز ندارند. دیورتیکهای تیازیدی مهمترین داروهای این گروه هستند. این داروها با افزایش دفع آب و سدیم موجب کاهش فشار خون می شوند.  این داروها فشار خون بیمار را در حالت خوابیده و ایستاده کاهش داده و به ندرت موجب بروز هیپوتانسیون وضعیتی می شوند بجز در بیماران مسن و بیمارانیکه حجم مایع بدنشان کم است. تیازیدها داروهایی هستند که در ترکیب با سایر داروهای ضد فشار خون همانند بتا – بلوکرها و مهار کننده های ACE بکار می روند. تیازیدها بویژه در درمان فشار خون در بیماران سیاه پوست، بیماران مسن و آنهایی که بیماری مزمن کلیوی دارند بسیار مفید هستند.

پاسخ سیستم سمپاتیک و سیستم رنین – آنزیوتانسین – آلدوسترون به کاهش فشار خون

 این داروها در بیمارانیکه دارای فونکسیون کلیوی طبیعی نیستند (کلیرنس کراتینین کمتر از ml/min 50) موثر نمی باشند. در این بیماران دیورتیکهای قوس بیشتر موثرند. مهمترین عارضه جانبی تیازیدها هیپوکالمی و هیپراوریسمی در 70درصد بیماران و هیپر گلیسمی در 10درصد بیماران است. دیورتیکها در درمان فشار خون بیماران دیابتی و بیماران با چربی خون بالا نبایستی مصرف شوند.

 

دیورتیکهای قوس، داروهای پرقدرتی هستند که در موارد ضعف عملکرد کلیوی و همچنین در موارد عدم پاسخ به تیازیدها بکار می روند. این داروها مقاومت عروق کلیوی را کاهش و GFR را افزایش می دهند. فوروزماید مهمترین داروی این گروه است که بصورت خوراکی وتزریقی بکار می رود.

 بتا – بلوکرها

همانند دیورتیکها، این داروها نیز در خط اول درمان فشارخونهای خفیف تا متوسط می باشند. این دارو.ها با بلوک گیرنده های بتای قلبی موجب کاهش اوت پوت قلب شده و همچنین با کاهش آزاد شدن رنین، موجب مهار سیستم رنین – آنزیوتانسین – آلدوسترون و در نهایت کاهش حجم مایع در گردش و کاهش فشار خون می شوند.

این داروها در بیماران سفید پوست بهتر از بیماران سیاه پوست و همچنین در جوانان بهتر از افراد مسن موثر هستند. این داروها همچنین در بیمارانیکه علاوه بر فشار خون دارای بیماریهای زمینه ای دیگر مانند تاکیکاردی فوق بطنی، انفارکتوس میوکارد، آنژین صدری، گلوکوم و سردردهای میگرنی هستند نیز موثر می باشند. بتا – بلوکرها همگی از راه خوراکی مصرف شده، پروپرانولول سر دسته آنها دارای متابولیسم اولیه کبدی بسیار بالایی است. اثر این داروها چند هفته پس از مصرف ظاهر می شود.

 

مهمترین عوارض جانبی این داروها عبارتند از؛ عوارض CNS مانند خستگی، لتارژی، بی خوابی و هالوسیناسیون (که با داروهای محلول در چربی ایجاد می شود)، ناتوانی جنسی، کاهش HDL و افزایش تری گلیسرید خون.

 پروپرانولول

اثرات كاتكول آمينها را بر روي تمام گيرنده هاي بتا آنتاگونيزه مي كند. داراي اثرات اينوتروپيك و كرونوتروپيك منفي بر روي قلب بوده، ‌هدايت دهليزي-بطني را آهسته تر كرده، باعث انقباض برونشها شده، فعاليت رنين پلاسما را كاهش داده و موجب بروز هيپوگليسمي مي شود. همچنين در دوزهاي بالاتر اثرات شبه كينيديني (membrane stabilizing) دارد كه به عنوان داروي ضد آريتمي بكار مي رود. اين دارو به دليل مهار گيرنده هاي b₂ در برونشها در آسم منع مصرف دارد.

آتنولول:

اثر اختصاصي بر روي گيرنده هاي b₁ دارد لذا در بيماران آسمي مشكلي را ايجاد نمي كند. اين دارو به تنهايي در كنترل فشار خون موثر مي باشد كه مقدار مصرف آن 100-50 ميلي گرم 2-1 بار در روز است.

نكات قابل توصيه در استفاده از بتا-بلوكرها

 

        · به طور كلي بتا- بلوكرهاي با حلاليت كم در چربي در مقايسه با آنهايي كه حلاليت در چربي بالايي دارند عوارض كمتري بر روي CNS ايجاد مي كنند.

        · قطع ناگهاني مصرف بتا-بلوكرها پس از كاربرد طولاني مدت نبايستي صورت گبرد، بويژه در بيماران مبتلا به ايسكمي قلبي، چون در آنها تعداد گيرنده هاي b₁  افزايش (upregulation) پيدا نموده است. لذا توصيه مي شود دارو بطور تدريجي قطع گردد.

        ·  بتا-بلوكرها موجب تشديد يا تحريك هيپوگليسمي مي شوند.‌ لذا در بيماران دريابتي وابسته به انسولين (IDDM) بايستي احتياط نمود.

        ·  مهار گيرنده هاي b₂ در افراد مبتلا به آسم  موجب تشديد حملات آسم مي شود، ‌لذا بايستي سعي شود از

b₁- بلوكرهاي اختصاصي استفاده به عمل آيد.

 

 داروهای مهار کننده ACE

 

این داروها موقعی بکار می روند که دیورتیکها یا بتا - بلوکرها کاربرد نداشته باشند. این داروها با مهار آنزیم مبدل آنژیوتانسین، از تولید آنژیوتانسین II جلوگیری کرده و بطور کلی سیستم رنین – آنزیوتانسین – آلدوسترون را غیر فعال می کنند. .همچنین با جلوگیری از غیر فعال شدن برادی کینین موچب افزایش مقدار آن و در نتیچه شل شدن عضلات صاف عروق نیز می شوند. همانند بتا – بلوکرها، این داروها نیز در بیماران سفید پوست و بیماران جوان موثر ترند. اگر این داروها با دیورتیکها مصرف شوند اثرشان در بیماران سفید و سیاه پوست به یک اندازه خواهد بود.  مهار کننده ACE یک داروی استاندارد در درمان بیماران دچار انفارکتوس قلبی هستند که 24 ساعت پس از پایان انفارکتوس استفاده می شوند. مهمترین عوارض جانبی این داروها عبارتند از؛ سرفه، راشهای جلدی، تب، هیپوتانسیون (در موارد هیپوولمی) و هیپرکالمی. از داروهای این گروه می توان از کاپتوپریل، انالاپریل، فوزینوپریل، لیزینوپریل و موکسی پریل نام برد. این داروها در فشار خونهای دوران حاملگی نبایستی مصرف شوند چون موجب جلوگیری از تولید آنژیوتانسین II که برای رشد طبیعی کلیه ها و ارگانهای بدن جنین لازم است می شوند.

 

   

آنتاگونیستهای آنژیوتانسین II

آنژیوتانسین دارای دو نوع گیرنده است. AT₁ و AT₂. گیرنده های AT₁ تمایل بیشتری به لوزارتان دارند در حالیکه گیرنده های AT₂ تمایل کمتری برای لوزارتان دارند. گیرنده های AT₁ عمدتا در عروق، قلب و همچنین در مغز، کلیه و سلولهای گلومرولوزای آدرنال (محل ترشح آلدوسترون) پراکندگی دارند در حالیکه گیرنده های AT₂ عمدتا در آدرنال مدولا، کلیه و CNS وجود دارند. اثرات فارماکولوژیک این داروها شبیه به مهارکننده های ACE بوده و موجب وازودیلاتاسیون و مهار ترشح آلدوسترون می شوند. از داروهای این گروه علاوه بر لوزارتان، می توان از والزارتان، ایبرزارتان، کاندزارتان و تلمیزارتان نام برد.

 

بلوک کننده های کانال کلسیم

این داروها موقعی بکار می روند که داروهای خط اول درمان موثر نبوده و یا منع مصرف داشته باشند. کلسیم داخل سلولی نقش مهمی در حفظ تونیسیته و انقباض عضله قلب ایفاء می کند. این داروها با اتصال به کانالهای L-type در قلب و عضلات صاف عروق از ورود کلسیم به داخل سلولهای این بافتها جلوگیری می کنند که نتیجه آن شلی عضلات می باشد.

بلوک کننده های کانال کلسیم در درمان بیمارانیکه علاوه بر فشار خون دارای آسم، دیابت، آنژین صدری و بیماری عروق محیطی هستند بسیار موثرند. بدلیل دارا بودن خاصیت ذاتی دفع سدیم (ناتریورتیکی)، مصرف این داروها نیاز به تجویز دیورتیکها بطور همزمان ندارد.

 

مهمترین عوارض این داروها عبارتند از؛ یبوست (در 10درصد بیماران)، گیجی، سردرد، ادم مچ پا (نیفدیپین) و احساس خستگی. وراپامیل بدلبل داشتن اثر اینوتروپیک منفی، در بیماران با نارسایی احتقانی قلب نبایستی مصرف شود. 

از مهمترین داروهای این گروه می توان از وراپامیل، دیلتیازم، نیفدیپین، آملودیپین و فلودیپین نام برد.

 
(برخی از کابردهای بلوک کننده های کانال کلسیم)

آلفا- بلوکرها

 

از داروهای این گروه می توان پرازوسین، ترازوسین و دوکسازوسین را نام برد که بطور اختصاصی گیرنده های ₁ را بلوک می کنند. این داروها با شل نمودن عضلات صاف وریدها و شریانها مقاومت عروق محیطی و فشار خون شریانی را کاهش می دهند. داروهای این گروه تغییر زیادی در اوت پوت قلبی، جریان خون کلیوی و GFR ایجاد نمی کنند.

اثر پرازوسين بر روي گيرنده هاي ₁ حدود 1000 برابر بيشتر از اثر آن بر روي گيرنده هاي ₂ است. نيمه عمر دفع آن

 3 – 2 ساعت ولي در موارد نارسايي احتقاني قلب به حدود 8-6 ساعت مي رسد. فراهمي زيستي آن 70 – 50 درصد.  دوام اثر آن در درمان فشار خون حدود 10 ساعت است. پرازوسين و داروهاي وابسته به آن موجب كاهش تري گيسريد و LDL و موجب افزايش HDL مي شود.  پرازوسین در درمان فشار خونهای خفیف تا متوسط بکار می رود و ممکن است جهت افزایش اثر با پروپرانولول یا دیورتیکها نیز تجویز شود. مهمترین عوارض این دارو تاکیکاردی رفلکسی و پدیده اثر عبور اول است. جهت کاهش عارضه تاکیکاردی رفلکسی تجویز بتا-بلوکرها مفید است.

 ترازوسين يك آنالوگ پرازوسين است اثر آن ضعيفتر از پرازوسين است اما بر روي گيرنده ₁ اختصاصي تر عمل مي كند. ترازوسين حلاليت بيشتري در آب داشته و فراهمي زيستي آن بيشتر است (حدود 90%). نيمه عمر دفع آن 12 ساعت بوده و اثر آن در درمان فشار خون و BPH تا حدود 18 ساعت باقي مي ماند لذا تجويز روزي يكبار اين دارو كافي است.

دوكسازوسين آنالوگ ديگر پرازوسين است. اثر آن بر روي گيرنده ₁ اختصاصي تر از دو داروي قبلي است. نيمه عمر دفع 20 ساعت. دوام اثر حدود 36 ساعت. فراهمي زيستي و متابوليسم آن شبيه پرازوسين است.

 

داروهایی که بصورت مرکزی عمل می کنند

از این گروه می توان از کلونیدین و متیل دوپا نام برد که آگونیست گیرنده های ₂ مرکزی می باشند. کلونیدین در درمان فشار خونهای خفیف تا متوسط که به درمان با دیورتیکها به تنهایی پاسخ مناسب نمی دهند بکار می رود. چون این دارو میزان جریان خون کلیوی و همچنین GFR را کاهش نمی دهد لذا در درمان بیماران فشارخونی با بیماری کلیوی مفید می باشد. بدلیل احتباس سدم و آب معمولا این دارو را همراه با دیورتیکها تجویز می کنند. از این دارو در درمان ترک اعتیاد نیز استفاده می شود.

متیل دوپا نیز در اثر متابولیسم تبدیل به متابولیت متبل نوراپی نفرین می شود که بصورت یک متابولیت کاذب موجب کاهش فشار خون می گردد. در اثر مصرف این دارو اوت پوت قلبی و میزان جریان خون به بافتهای حیاتی بدن کاهش نمی یابد. داروی مناسبی در درمان فشار خونهای همراه با بی کفایتی کار کلیه نیز می باشد. مهمترین عوارض جانبی این دارو خواب آلودگی و کابوسهای شبانه است.

 

وازودیلاتورها

از این داروها می توان از هیدرالازین، سدیم نیتروپروساید، و ماینوکسیدیل نام برد که بصورت مستقیم موجب شل شدن عضلات صاف عروق می شوند ولی بطور معمول در درمان فشار خون کاربرد ندارند. این داروها موجب افزایش سرعت قلب و افزایش اوت پوت قلبی می شوند که با اثر ضد فشار خونی آنها تناقض دارد. وازودیلاتورها موجب افزایش رنین پلاسما نیز می شوند لذا احتباس سدیم و آب می دهند. این عوارض را می توان با تجویز همزمان بتا-بلوکرها و دیورتیکها کاهش داد.

 

هیدرالازین

 با اثر بر روی شریانها و وریدها موجب شل شدن عضلات صاف آنها می شود که این عمل موجب افزایش رفلکسی ضربان و اوت پوت قلبی می شود. این دارو در درمان فشارخونهای متوسط تا شدید بکار می رود. معمولا جهت کاهش تاکیکاردی رفلکسی و احتباس سدیم و آب، این دارو را همراه با پروپرانولول و دیورتیک بکار می برند. مهمترین عوارض هیدرالازین عبارتست از سردرد، تهوع، تعریق، آریتمی و وخیم ت

نظرات شما عزیزان: